Jean-Michel Muglioni présente et commente un projet de fonctionnarisation de la médecine rédigé en 1849. Pour le comprendre, il convient d’avoir au moins une idée générale de ce que son auteur, Auguste Comte, entend par médecine. On pourra ensuite risquer un anachronisme et s’interroger sur le sens des polémiques du jour concernant le tiers payant, lequel est en effet une sorte de fonctionnarisation de la médecine.

Qu’est-ce que la médecine ?

Dans le Catéchisme positiviste, on trouve cette réflexion d’Auguste Comte sur la médecine du milieu du XIX^e siècle :

« Malgré leur prétention d’étudier l’homme, les médecins, théoriques ou pratiques, sont loin de pouvoir connaître sa nature, surtout parmi les modernes. Car, ils s’y bornent essentiellement à ce que nous avons de commun avec les autres animaux ; en sorte qu’ils mériteraient plutôt le titre de vétérinaires, si la culture empirique ne compensait un peu, chez les meilleurs d’entre eux, les vices de l’instruction théorique. Puisque l’homme est le plus indivisible des êtres vivants, quiconque n’étudie point en lui l’âme et le corps simultanément ne peut s’en former que des notions fausses ou superficielles »¹.

Comte rédige en février 1849 un rapport sur « La nature et le plan de l’école positive destiné surtout à régénérer la médecine ». Ne crions pas trop vite au moralisme ! Comte veut que la médecine devienne réellement humaine, comme le montre le jugement que nous venons de citer, quand aujourd’hui il arrive au médecin d’être non pas un vétérinaire mais un garagiste du corps humain.

Comte demande d’abord que le contenu des études médicales ne se réduise pas à la pratique empirique qui est toute la médecine de son temps, mais comprenne les sciences, mathématiques, physique et chimie, nécessaires à la connaissance de la biologie. Et en même temps qu’il définit ainsi un cycle d’études proprement scientifiques, il veut que les futurs médecins acquièrent une culture littéraire et artistique. Par exemple il y aura à la fin de leurs études une épreuve où ils devront pour la musique « lire à livre ouvert », et pour le dessin « exécuter un sujet à main levée ». Belle ambition : il s’agit de « la transformation nécessaire du médecin en philosophe »² ! Car jusqu’à maintenant, écrit-il, « les médecins ignorent les sciences dont la biologie dépend » (ce qui a dans une certaine mesure cessé d’être vrai) « et ils ne se doutent pas de celle à laquelle une pareille étude doit conduire », à savoir la philosophie, qu’il a appelée d’un nom qu’il a créé : sociologie.

Le jeune Canguilhem en résumait au fond l’idée en 1929, dans un propos où il saluait un médecin soucieux de l’homme entier, au lieu de se contenter de combattre des microbes comme l’y incitait alors « le culte de Pasteur ». « C’est bien tout l’homme qu’il faut sauver, mais cela ne se fait pas par comprimés ou par emplâtres. Mais susciter la pensée en l’homme pour qu’il élargisse sa vie organique et la rattache à l’univers selon la perception et l’ardeur, cela peut-être serait le guérir ou mieux le prémunir »³. Non seulement l’homme est un être singulier, plus que tout individu vivant, non seulement le médecin doit sauver en lui une humanité irréductible à l’animalité, mais sa santé dépend de son rapport à son milieu qui n’est pas seulement la nature hors de lui, ni même le groupe social où il vit, mais l’humanité tout entière par laquelle seule il est devenu homme : voilà pourquoi selon Comte les études médicales doivent comprendre, outre ce que nous appelons les sciences positives, les Humanités. La fonction médicale est éminemment morale.

La médecine, fonction publique essentielle

On comprendra dès lors quel statut social convient aux médecins. Voici le projet positiviste.

« Ce n’est pas seulement par les conditions intellectuelles, c’est encore par son action morale que le corps médical mérite une attention particulière. Malgré l’insuffisance actuelle des médecins, on ne peut méconnaître leur influence publique et privée ; initiés aux plus intimes secrets de la famille, on sait que, dans beaucoup de circonstances, ils remplacent l’ancienne action du prêtre. Nous avons vu dans le passé la science médicale émaner du corps sacerdotal, puis des philosophes ; or le médecin aujourd’hui mercenaire doit redevenir philosophe, afin d’être digne un jour d’exercer un véritable sacerdoce vis-vis de l’humanité.

Si le corps médical était préparé à la digne mission que nous lui reconnaissons, il n’est pas douteux que la mesure la plus propre à le régénérer se réduirait principalement à convertir l’action privée du médecin en une fonction publique. Mais, si une telle mesure est aujourd’hui impraticable à divers égards, nous pouvons, d’abord quant à la régénération de la classe médicale elle-même, ensuite quant à son office moral, préparer un certain nombre de médecins fonctionnaires publics qui rempliraient les conditions indispensables pour une telle rénovation. C’est après avoir préalablement exposé le plan d’organisation de l’École positive que nous établirons la filiation naturelle de ces fonctionnaires qui, pour le moment, seraient destinés au service des hôpitaux, en attendant que l’éducation convenable du corps médical tout entier permît d’étendre davantage cette action publique ».

Nous attendons toujours. Nous avons certes dans les hôpitaux des médecins fonctionnaires de grande qualité et la médecine a connu ses médecins philosophes, comme Leriche ou Mondor. Mais ces quelques lignes écrites en 1849 montrent les limites des progrès pourtant réels de notre médecine et elles nous apprennent à juger de son état et de la société dont elle a la charge : qu’on médite au moins la distinction comtienne entre mercenaire et fonctionnaire !

Quelques extraits d’Auguste Comte

Et sur tout ceci, on pourra lire l’article de Frédéric Dupin, « Réformer la médecine par la littérature : l’éducation des médecins dans la politique positive d’Auguste Comte »⁴. On y trouvera par exemple un extrait de « l’éloge que, dans une lettre à sa sœur, Comte adresse au médecin de Montpellier qui sut soigner avec humanité et désintérêt leur père malade » :

« Il s’approche du type des vrais médecins, devenus fonctionnaires publics, et pourvus d’un traitement fixe qui leur dispensera de faire payer leurs conseils physiques autrement que les confesseurs ne font payer leurs conseils moraux, par le respect et la reconnaissance de leurs clients. Il faudrait que le public, au lieu d’admirer un médecin qui gagne cent mille francs par an, le flétrît pour cela même, puisqu’un tel revenu ne peut être obtenu, quel que soit le taux des visites, sans prendre plus de malades qu’on n’en peut traiter, et sans négliger les devoirs hippocratiques de soigner gratuitement les pauvres. Mais j’espère que mes disciples médicaux, dont le nombre augmente avec rapidité, formeront, par leur conduite habituelle, un contraste décisif envers la dégradation morale de ces riches célébrités »⁵.

Notes